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Coûts médicaux non compensés associés à l’autorisation préalable pour les médicaments sur ordonnance dans une clinique VIH

Bien que l’autorisation préalable pour les médicaments sur ordonnance soit largement utilisée pour limiter les coûts des assureurs tiers, c’est un aspect frustrant des soins cliniques ambulatoires qui impose des coûts non compensés aux prestataires médicaux. Pour caractériser ces coûts, nous avons surveillé les coûts administratifs et opérationnels associés. processus à l’Université de l’Alabama à Birmingham HIV Clinic sur une période d’un an Un total de PA ont été traités avec une moyenne ± écart type [SD] de ± jours retard dans l’accès du patient aux médicaments Une moyenne ± écart-type de ± min a été dépensé par l’infirmière praticienne et ± min ont été dépensés par un commis par PA Près de trois quarts des adjoints au médecin ont été approuvés,% ont été refusés, et% ont été annulés Les pages ± SD de la paperasserie étaient ± Le coût global était de $ par AP. cette AP réduit les dépenses des tiers, retarde considérablement l’accès aux médicaments pour les patients et impose des coûts élevés qui ont une incidence négative sur les marges d’exploitation des soins de santé fournisseurs

En dollars américains, les dépenses de santé atteignaient les milliards de dollars et les autorisations préalables les AP évoluaient pour contrôler la croissance rapide des dépenses pharmaceutiques et pour gérer les pratiques de sélection des médicaments pharmaceutiques. mis en œuvre comme une mesure de maîtrise des coûts, c’est une procédure laborieuse pour les fournisseurs de soins de santé, les patients, les pharmaciens et les régimes d’avantages pharmaceutiques PA exige que le prescripteur reçoive une approbation préalable pour un médicament selon les termes du régime. De plus en plus, les compagnies d’assurance commerciales, Medicaid, les plans Medicare Part D et les organisations de maintenance sanitaire utilisent PA pour cibler de nouvelles cibles, coûteuses ou potentielles. médicaments toxiques et d’encourager l’utilisation d’alternatives moins coûteuses et plus sûres. Dans cet article, le terme PA represe les activités requises associées, y compris l’acquisition, l’achèvement et la transmission des formulaires par le fournisseur de soins médicaux qui servent à déterminer si un médicament d’ordonnance sera autorisé par l’assureur tiers du patient. Bien que les formulaires et les ordonnances soient efficaces Les PA ont le potentiel de détourner le temps des cliniciens des soins directs aux patients, de retarder la réception des patients et l’adhésion au nouveau médicament, de nuire à la satisfaction des cliniciens et des patients et de créer des coûts administratifs. Les médecins canadiens se disent insatisfaits Aux États-Unis, à la suite de la mise en œuvre de la partie D de Medicare, le chaos administratif qui s’en est suivi a été attribué en grande partie aux formulaires restrictifs et à l’AP Plus que des années après la mise en œuvre de Medicare Part D, plusieurs défis En effet, il existait des régimes de prestations de la partie D autonomes , et le nombre de régimes disponibles variait selon la région. Le plus bas était en Alaska, et le plus élevé était en Pennsylvanie et en Virginie-Occidentale. les psychiatres qui ont traité deux patients admissibles Medicare et Medicaid ont constaté que le psychiatre ou leur personnel passait moins de temps à des tâches administratives pour chaque heure de soins directs aux patients On en sait peu sur les AP dans d’autres établissements de soins. Nous avons cherché à quantifier le fardeau administratif requis pour compléter l’AP, les coûts liés à l’AP et les retards dans l’acquisition de médicaments pour les patients afin d’acquérir une compréhension plus complète de l’impact du processus d’AP.

Méthodes

L’étude a été menée à la clinique ambulatoire VIH / SIDA de l’UAB, où parmi l’ensemble de la population clinique, ~% des patients étaient couverts par Medicare,% étaient couverts par Medicaid,% étaient couverts par un payeur commercial, et% n’avaient pas d’assurance. Le projet de base de données de cohorte clinique de VIH / SIDA est un protocole approuvé par le Conseil d’examen institutionnel contrôlé par% de qualité La clinique d’UAB utilise un dossier médical électronique programmé localement pour les médecins traitant des maladies infectieuses. Les infirmiers praticiens et l’infirmière sage-femme ont été traités par un JLR expérimenté et un préposé En l’absence de l’infirmière autorisée, les infirmières autorisées principales géraient l’AP. L’IP était investie du pouvoir d’agir au nom du prescripteur. les activités connexes et le temps d’achèvement connexe ont été consignés au fur et à mesure de leur exécution acheter ici. Les données ont été saisies par le greffier et le NP dans une base de données pour consigner les variables liées à l’AP et les minutes de NP et Les procédures PA sont représentées à la Figure A Le nombre cumulatif de minutes a été compté et enregistré par le PN et le commis immédiatement après chaque tâche Figure Le statisticien HYL et NP ont collaboré pour assurer la qualité des données Tous les documents ont été conservés dans les dossiers accessible au NP et au greffier

Figure Voir grandDownload slideClinic autorisation préalable Procédures de traitement PA NP, infirmière praticienneFigure Voir grandTélécharger la diapositiveAutorisation préalable cliniqueAutorisation de PAP NP, infirmière praticienneLe nombre de jours entre les présentations PA jusqu’à la décision finale du plan de prévoyance correspond au nombre de jours calendaires entre les événements. On calcule le nombre de jours entre les dates d’approbation et la date d’expiration de l’autorisation. Les coûts administratifs directs sont calculés comme les taux de rémunération par minute plus les coûts des avantages sociaux% du salaire pour le NP $ par min et le commis $ par minute multiplié par le nombre total de minutes qu’ils ont passé à traiter les AM Le taux du salaire annuel du PN plus les prestations est comparable à celui des salaires nationaux pour les IP qui travaillent dans une clinique du VIH $, Les coûts d’opportunité ont été calculés en divisant minutes que le NP a été impliqué par min, ce qui représente le temps alloué pour un retour visite patient multipliée par $, le remboursement Medicare de la clinique pour un niveau “incident à” niveau visite patient Le nombre total de pages de documents PA formulaires de demande et supportant la documentation médicale requise pour chaque AP a été enregistré au coût de $ par page Pour les variables continues, les valeurs moyennes et les écarts-types, les écarts-types ont été calculés. Pour les variables catégoriques, la fréquence et les pourcentages ont été inclus. Analyse de variance Les tests ANOVA ont été utilisés pour évaluer les différences entre catégories de prestations plans Commercial, Medicare Part D et Alabama Medicaid pour le temps de traitement, les jours de médicaments approuvés, les délais de traitement et le nombre de pages de documents requis Pour un résultat significatif dans un test ANOVA, des comparaisons par paire ont été effectuées avec le test post hoc Tukey

RÉSULTATS

Parmi une population de patients dont% étaient blancs et dont% étaient des femmes ayant reçu des soins au cours de l’étude de mois, il y avait des demandes d’AP pour des patients individuels%, représentant une moyenne ± écart-type de ± PA pour chaque patient pour lequel un PA était demandé Plus de la moitié des AM provenaient des régimes d’assurance-maladie de la partie D Tableau Alabama Medicaid exigeait le plus d’AM% de patients

Tableau View largeTéléchargerAutorisationParorisation PA Demande CharacteristicsTable Voir grandDownload slideAutorisation préalable PA Demande CharacteristicsPAs pour la gestion de la douleur par exemple, méthadone à libération prolongée ou oxycodone, santé comportementale par exemple, chlorhydrate de duloxétine ou dronabinol, et anti-infectieux par exemple, atovaquone ou voriconazole constitués% des AP Il y avait des PA% pour les médicaments antirétroviraux VIH, par exemple lopinavir-ritonavir à dose fixe ou efavirenz-emtricitabine-ténofovir à dose fixe. La majorité des PA étaient des demandes pour la première fois Globalement,% des AP ont été approuvées , tandis que% des AM de renouvellement ont été approuvés «Médicament alternatif» était la raison la plus fréquente de la déclaration de refus de PA pour le% de refus, y compris tous les refus pour les médicaments antirétroviraux. Les refus antirétroviraux étaient basés sur la disponibilité des agents combinaisons, qui sont prescrits pour réduire le fardeau de la pilule et améliorer l’adhérence Toutes les demandes d’AP «annulées» ont été résolues par substitution de formulaire par l’IP, ce qui évitait de soumettre un formulaire de demande dûment rempli. Le nombre moyen de pages était de pages par PA Medicare Partie D, Medicaid et les plans commerciaux exigés,, et les pages par PA, respectivement Medicare Part D plans requis beaucoup plus de paperasse que Medicaid P p, par test de TukeyLe nombre moyen de jours nécessaires pour la clinique pour traiter un PA était jours En raison de l’utilisation d’un système en ligne, Medicaid PAs requis significativement moins de temps que le temps moyen requis, jours que les AP impliquant des plans commerciaux signifient le temps requis, jours; P =, par le test de Tukey En moyenne, les AM approuvés ont été autorisés pendant des jours Le nombre moyen de jours de médicament approuvé était significativement plus courte dans la durée pour les patients avec la durée moyenne de Medicaid, jours; P & lt; Les coûts directs pour le fournisseur comprenaient les dépenses de NP et de commis, ainsi que les avantages sociaux et la paperasserie. Tableau Un temps moyen de min par PA était dépensé par le PN, et min par AP était dépensé par le greffier. à $ et $ par minute, respectivement, pour un coût direct de $, $ par PA Le nombre moyen de pages de paperasserie était de pages par PA En utilisant une moyenne de pages par PA à $ par page, les frais de paperasserie étaient de $ par PA. toutes les adjoints au médecin, les coûts de la paperasserie étaient égaux à $ Le total des coûts directs était égal à $, $ par PA

Les coûts d’opportunité comprenaient la perte de revenus liée au moment où l’IP a été détournée vers l’activité PA non génératrice de revenus au lieu de passer le même temps impliqué dans l’activité génératrice de revenus de l’activité génératrice de revenus. prouvant des services médicaux directs Dans l’ensemble, min ont été dépensés par l’IP traitant les AP min par PA Si le NP n’avait pas été impliqué dans PA, un total de visites de retour de trente minutes aurait pu être complété Ainsi, les coûts d’opportunité financière égalaient les pertes de revenus Pour les visites En utilisant une estimation du remboursement Medicare de $ pour le personnel auxiliaire “incident à” niveau établi du code de patient, les coûts financiers de l’opportunité perdue égalaient $, Les coûts directs et d’opportunité associés aux AP coûtent au fournisseur de soins médicaux $, ou $ par PA

DISCUSSION

L’AP est couramment utilisée pour limiter l’exposition financière des tiers payeurs Les régimes d’avantages pharmaceutiques affirment que l’AP diminue également l’utilisation inappropriée de médicaments par ses effets sentinelles ou «spillover» sur les prescripteurs Pourtant, même en épargnant pour le régime, PA augmente le fardeau administratif Pour les pharmaciens, les régimes d’avantages sociaux, les fournisseurs et les patients Les résultats de cette étude révèlent un coût direct de l’AP pour le fournisseur de soins de santé, ce qui est cohérent avec les coûts déclarés il y a plus de dix ans. pour les coûts d’opportunité perdus du fournisseur médical Lorsque les coûts d’opportunité sont combinés avec les coûts directs, le coût global par PA augmente, ce qui représente% du montant remboursé par l’Assurance-maladie pour un médicament de niveau établi. mais avait des protocoles pour renforcer les directives de prescription La documentation de l’adhérence du fournisseur à ces normes était nécessaire Prov la preuve d’identification exige que l’on passe un temps précieux à passer au peigne fin les dossiers médicaux à la recherche de médicaments antérieurs; l’échec des thérapies de «première ligne»; tests de résistance aux antirétroviraux dans le cas du traitement anti-VIH; Rapports de laboratoire, de pathologie et de consultation À notre clinique, l’utilisation d’un dossier médical électronique augmentait grandement la capacité de l’IP à effectuer ces tâches efficacement, ce qui donnait une estimation prudente par rapport aux pratiques utilisant des cartes papier. Par conséquent, les fournisseurs n’ont souvent pas connaissance des données clés, y compris le plan d’avantages spécifiques du patient, les exigences pour l’approche par étapes, la quantité maximale et le nombre maximal de patients refusés. limites, et la variabilité et la nature dynamique de la liste des régimes d’avantages sociaux des régimes d’avantages sociaux Nous avons référé aux formulaires des régimes d’avantages sociaux Aucun fournisseur ne pouvait être familier avec ce nombre de formulaires. Les appareils portatifs numériques sont utiles mais ne sont pas suffisamment complets pour fournir des listes pour tous les formulaires de régime de prestations, et de nombreux fournisseurs La plupart des formulaires étaient présentés dans des formats non consultables qui nécessitaient un examen manuel fastidieux Idéalement, si toutes les pratiques avaient accès à des dossiers médicaux électroniques interfacés avec les systèmes de régimes d’avantages sociaux et prescription électronique utilisée, les fournisseurs pourraient être informés des solutions de rechange au moment de la rédaction de la prescription. Cependant, à l’heure actuelle, cette technologie n’est pas facilement disponible et dépasse la portée financière de nombreuses pratiques de soins primaires de petite et moyenne taille. les recommandations pour améliorer les AP sont fournies dans le tableau

Processus d’APNous n’avons pas été en mesure de déterminer s’il y avait des événements indésirables liés à la santé directement attribuables à l’AP, mais cela semble plausible Pour les patients infectés par le VIH, les retards d’accès En fin de compte, le pourcentage d’AM pour les médicaments antirétroviraux a été approuvé. Cependant, dans tous les cas, les patients peuvent avoir eu un délai d’accès à ces médicaments qui nécessitent une observance stricte pour éviter le développement d’une pharmacorésistance. De plus, les interruptions et les retards dans la prise de médicaments anti-infectieux ou de gestion de la douleur peuvent avoir des conséquences dramatiques à court terme sur les résultats pour les patients tout en aggravant la frustration des patients et le fardeau d’un système de santé dysfonctionnel. Anecdotique et les auto-évaluations ont montré que l’abandon des exigences d’AP pour les renvois et les procédures médicales a permis à UnitedHealth d’économiser des millions de dollars en coûts administratifs annuels en réaffectant les infirmières qui ont révisé le taux d’utilisation. refusé%% des demandes de traitement pour d’autres emplois L’insatisfaction du prestataire face à l’AP suscite des inquiétudes à long terme lorsqu’elle est associée à la pénurie imminente de soins primaires. Le fardeau administratif non compensé, ainsi que les tas d’autres documents non cliniques, La conséquence involontaire de ces frustrations est la décision de certains prestataires de limiter leur nombre de patients Medicare et Medicaid Dans le cas du VIH, les effets de l’AP sur les soins médicaux les fournisseurs peuvent faire en sorte que moins de fournisseurs soient prêts à «sauter dans les cercles administratifs», Par conséquent, nos conclusions peuvent ne pas être généralisables à d’autres contextes de pratique en raison des variations proportionnelles du nombre de patients avec une couverture par un tiers, Medicaid, et des assureurs privés régionaux; les variations dans l’accès à un dossier médical électronique ou à Internet haute vitesse; Les patients de la population étudiée et le nombre d’AP étaient modestes. La délégation de PA à un IP moins bien rémunéré peut ne pas être possible pour certaines pratiques médicales. La centralisation des AP peut avoir augmenté la Efficacité de NP et réduction des coûts pour le fournisseur, ce qui peut ne pas être possible dans d’autres sites de pratique clinique Comme dans d’autres milieux de soins primaires, les travailleurs de la santé soignent les personnes vivant avec le VIH / SIDA Les AP augmentent leur charge de travail, épuisent les précieuses ressources cliniques et réduisent les délais pour les soins directs aux patients Les coûts des AP sont chers, administratifs et insoutenables pour la plupart des fournisseurs de soins primaires. Sans contrôle, l’AP peut dissuader davantage les cliniciens de fournir des soins à Medicaid et à Medicare bénéficiaires Il est raisonnable de se demander si les économies de coûts à court terme pour les régimes d’avantages sociaux compensent les inconvénients à long terme. Équilibre entre le transfert des frais administratifs et les fournisseurs de soins de santé Les soins de santé ne peuvent être gérés efficacement dans un système qui ne tient pas compte des conséquences imprévues sur toutes les parties prenantes

Remerciements

Nous remercions le Dr J Michael Kilby pour ses conseils réfléchis dans la préparation de cet article. Soutien financier Université de l’Alabama au Centre de recherche sur le SIDA de Birmingham, CNICS R-AI-, et le Fonds Mary Fisher CARE Conflits d’intérêts JHW a reçu des fonds de recherche et / ou consulté pour Bristol-Myers Squibb, Gilead, P zer et Tibotec MJM a reçu un financement de recherche et / ou a été consulté pour Tibotec Therapeutics, Bristol-Myers Squibb, et Gilead MSS a reçu un financement de recherche et / ou consulté pour Adrea Pharmaceuticals, Avexa, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Gilead, GlaxoSmithKline, Merck, Monogram Biosciences, Panacos, P zer, Progenics, Roche, Serono, Tanox, Tibotec, Trimeris et Vertex Tous les autres auteurs: pas de conflits