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Échec de la prophylaxie à faible dose de l’atovaquone contre l’infection à Pneumocystis jiroveci chez les receveurs de greffe

Trimethoprim-sulfamethoxazole est l’agent préféré pour la prophylaxie contre Pneumocystis jiroveci pneumonia Des agents alternatifs sont utilisés dans le traitement des patients qui ne tolèrent pas ce médicament Nous rapportons des cas d’échec prophylactique chez les patients recevant de faibles doses d’atovaquone Nous discutons de l’utilisation de l’atovaquone comme agent alternatif pour prophylaxie chez les receveurs de greffe

être ajouté au régime L’efficacité de l’atovaquone pour la prévention de la toxoplasmose n’a pas été étudiée complètement; L’atovaquone a une activité unique contre la forme bradyzoïte intracystique de T gondii Chez les patients séropositifs, l’utilisation d’atovaquone quotidienne à titre prophylactique à la dose de mg qd de suspension liquide a une efficacité comparable à celle de la pentamidine aérosol ou de la dapsone orale chez les patients intolérants au TMP. -SMX; Une dose de mg qd s’est révélée inférieure à la dose de mg qd Des taux plasmatiques plus élevés sont atteints lorsque l’atovaquone est prise avec les repas, en particulier avec les aliments riches en graisses. Des mutations du gène du cytochrome b des souches de Pneumocystis ont été identifiées. en association avec la résistance à l’atovaquone chez les patients ayant déjà reçu de l’atovaquone et ayant eu un échec prophylactique Il n’a pas été déterminé si ces séquences expliquent l’inefficacité du médicament Les isolats des patients décrits dans n’étaient pas disponibles Dans une étude de notre institution , les receveurs de greffe rénale, les receveurs de greffe hépatique et les transplantés cardiaques intolérants au TMP-SMX ont reçu une prophylaxie de mg qd d’atovaquone pendant des mois. Les patients ont également reçu de l’ofloxacine mg qd pour la prophylaxie antibactérienne. patients, les patients ont complété des mois de traitement sans complications, les patients ont arrêté atovaquone ther PCP L’un des patients a développé des symptômes quelques jours après avoir reçu une greffe pour traiter une hépatite auto-immune. Le patient recevait des corticostéroïdes avant de subir une greffe, ce qui suggère que le patient avait une infection asymptomatique antérieure. Le troisième patient a développé une PCP pendant le traitement par anticorps OKT pour le rejet aigu Dans un essai prospectif, randomisé et contrôlé chez des receveurs de greffe autologue de cellules souches du sang périphérique, les effets de l’administration de doses quotidiennes de mg d’atovaquone en mg Les cas d’intolérance au TMP-SMX étaient courants chez les patients traités par atovaquone. effets indésirables associés Dans un organe plein receveurs de greffe, les taux sériques obtenus après l’administration de la suspension à la dose de – mg qd ont dépassé la CMI de l’atovaquone pour le carinii du rongeur P Aucune infection percée n’a été observée chez les patients recevant mg ​​d’atovaquone par jour. L’atovaquone, administrée à la posologie de mg qd, est un traitement prophylactique efficace contre la PCP chez les transplantés intolérants au TMP-SMX , les taux sériques obtenus avec une dose de mg qd sont inférieurs à la CMI de l’atovaquone pour le P carinii des rongeurs. Compte tenu du manque de systèmes de culture in vitro pour le P jiroveci humain, la susceptibilité à l’atovaquone est déterminée par extrapolation à partir du modèle hautement prédictif des rongeurs. Un certain nombre de caractéristiques de ces cas méritent une attention particulière. PCP, reflétant peut-être les niveaux élevés d’immunosuppression au moment de l’infection Aucune co-infection virale n’a été identifiée, et le Deuxièmement, les deux diagnostics ont dû être effectués en utilisant des procédures invasives, étant donné l’absence d’organismes sur l’examen des échantillons d’expectorations induites Troisièmement, dans le cas, l’infection s’est produite pendant que le patient recevait un traitement à la rapamycine antibactérien. Nombre de patients ayant reçu de la rapamycine ont eu des pneumonies interstitielles On ne sait pas si ce syndrome est directement attribuable au traitement par la rapamycine ou reflète une infection concomitante Il est important de distinguer ces patients de ceux qui sont atteints d’une infection virale active ou P jiroveci , qui causent toutes deux des formes cliniquement indiscernables de pneumonie interstitielle Enfin, bien que la réduction de l’intensité de l’immunosuppression soit une composante du traitement chez les personnes immunodéprimées avec infection, les patients atteints de pneumocystose progressive peuvent bénéficier d’une corticothérapie à forte dose la résolution des symptômes aigus TMP- SMX continue d’être l’agent de choix pour la prophylaxie contre la PCP, et devrait toujours être utilisé à moins qu’une contre-indication ferme soit identifiée. L’atovaquone est un agent de substitution, mais il manque une activité antibactérienne qui pourrait être bénéfique dans la transplantation. Destinataires Pour la prophylaxie de la PCP, l’atovaquone doit être administrée à la dose de ⩾ mg qd. Les patients décrits ici n’avaient pas de contre-indications à l’utilisation de TMP-SMX; l’utilisation de schémas thérapeutiques alternatifs augmente le risque de PCP et complique et retarde le diagnostic d’infection