Home >> Enquête sur une éclosion streptococcique de groupe A chez les résidents d’un hôpital de soins actifs de longue durée

Enquête sur une éclosion streptococcique de groupe A chez les résidents d’un hôpital de soins actifs de longue durée

Voir le commentaire éditorial de Bisno et Baracco, pages – Contexte En janvier, un hôpital de soins de courte durée de longue durée au Nouveau-Mexique a signalé un groupe d’infections graves au streptocoque du groupe A. Méthodes Nous avons défini un cas de maladie chez un patient Pour identifier les porteurs, nous avons prélevé l’oropharynx et les lésions cutanées des patients et du personnel. Nous avons observé les procédures de l’établissement pour évaluer la transmission possible. Nous avons également mené une étude cas-témoins pour identifier les facteurs de risque d’infection chez des patients asymptomatiques non contrôlés en tant que sujets témoins. Résultats Nous avons identifié les patients et les porteurs de patients et le personnel Aucun porteur n’est devenu un patient. infection en analyse univariée inclus le partage d’une pièce avec un n patient infecté ou colonisé [%] des patients versus [%] des sujets témoins, subissant un débridement de la plaie% vs% et recevant un traitement par pression négative% vs% Avoir un compagnon de chambre infecté ou colonisé reste associé aux patients en analyse multivariée ratio, Conclusions: Cette importante épidémie d’infection à SGA a été la première signalée dans un EHLAT, un milieu qui contient une population de patients très sensibles. Les infections à transmission étendue ont probablement permis une transmission continue. Semblable à la situation dans d’autres contextes de soins. , un contrôle approprié de l’infection et une cohorte de cas peuvent aider à prévenir et à contrôler les épidémies d’infection à GAS dans les LTACH

Les infections invasives à streptocoque du groupe A, telles que la cellulite, la pneumonie, la fasciite nécrosante et le syndrome de choc toxique streptococcique, entraînent -, des cas et des décès chaque année aux États-Unis Bien que la majorité des infections invasives soient sporadiques et communautaires. ESLD sévères potentiellement évitables chez les patients hospitalisés en soins de courte durée et dans les établissements de soins de longue durée CPLD Des cas d’infections nosocomiales à SGA ont été observés chez des patients post-partum et postopératoires, souvent à cause d’un dispensateur de soins colonisé par le GAZ. aux Etats-Unis, les résidents des LTCF courent un risque accru d’infection invasive à SGA en raison de leur âge avancé et de la présence de pathologies sous-jacentes connues pour augmenter le risque de maladie invasive à SGA, comme les maladies cardiaques, le diabète sucré et la perte d’intégrité cutanée. ] Les conditions de vie surpeuplées, un facteur de risque établi pour l’infection invasive à SGA, sont également caractéristiques de CFs Au cours des dernières années, un nombre croissant de patients ont besoin de soins médicaux de haut niveau pendant des semaines ou des mois après leur sortie de l’hôpital. et les centres de réadaptation pour patients hospitalisés, qui ont généralement des niveaux d’acuité plus faibles que les LTACHs Ces dernières années, le nombre de LTACH aux États-Unis a augmenté de façon spectaculaire, passant de près de les patients souffrant de pathologies chroniques complexes nécessitant des soins médicaux intensifs et qualifiés pour une durée moyenne de ≥ jours Les conditions médicales nécessitant des soins de niveau LTACH comprennent les plaies post-chirurgicales, les traumatismes cérébraux et les troubles musculo-squelettiques nécessitant une réadaptation complète. perte d’intégrité cutanée résultant d’une chirurgie ou d’ulcères de décubitus Les LTACH sont certifiés par Medicare une La Commission mixteEn janvier, un laboratoire clinique privé a contacté la Division des laboratoires scientifiques NMDOH du Département de la santé du Nouveau-Mexique pour demander de l’aide pour effectuer une électrophorèse sur gel en champ pulsé. groupe d’isolats de SAG provenant d’échantillons cliniques en réponse à une demande d’un médecin du LTACH NMDOH identifié des patients du LTACH qui avaient une infection invasive à SGA en janvier et des patients des mois d’octobre et de novembre précédantEpidémiologistes du NMDOH et du CDC des Centers for Disease Control and Prevention une étude intensive sur site Les objectifs étaient de déterminer l’étendue du SGA invasif dans le LTACH, d’identifier les facteurs de risque d’infection à SGA chez les patients et de faire des recommandations pour prévenir de futures infections. Nous décrivons ici l’enquête épidémiologique et les résultats de laboratoire. rapport décrivant une éclosion de GAZ infection dans un LTACH

Méthodes

Définition de cas et constatation de cas

Nous avons défini un cas de maladie chez un patient résidant dans le LTACH entre octobre et février avec un GAS isolé de culture et avec des symptômes d’infection à GAS. Nous avons défini un cas confirmé comme une maladie chez un patient dont le GAS a été isolé normalement. Un cas probable était la maladie chez un patient avec GAS isolé d’un site non stérile par exemple, plaie ou expectoration et un syndrome clinique compatible avec l’infection au SGA, par exemple, la cellulite et la pharyngite lorsque le SGA était la bactérie prédominante. pour lesquels la date du résultat de culture positif ou l’apparition des symptômes est survenue ≥ h après l’admission au programme LTACH pour exclure les infections acquises à l’extérieur de la lTACH, nous avons examiné tous les dossiers médicaux et les rapports de laboratoire des patients. le dernier cas identifié et inclus la collecte d’échantillons de sang et d’autres spécimens pertinents de patien des signes ou des symptômes d’infection Un formulaire normalisé d’abstraction des données a été utilisé pour obtenir des données démographiques et cliniques sur chaque patient. Nous avons documenté si les cas identifiés avaient reçu des précautions de contact et étaient cohérents

Étude de cas-contrôle

Nous avons mené une étude cas-témoin pour déterminer les facteurs de risque associés à l’infection par le SGA, y compris les cas confirmés et probables. Nous avons cherché à identifier les sujets témoins pour chaque patient Les sujets témoins ont été choisis au hasard parmi les patients du LLACH pendant la période d’étude. Aucune culture positive pour le SGA ou preuve de maladie compatible avec l’infection au SGA dans les jours précédant ou suivant la date de collecte de la culture du patient positif pour le SGA ou l’apparition des symptômes. Les personnes identifiées comme cas à tout moment pendant la période d’étude ont été exclues. a utilisé un formulaire d’abstraction de données standardisé pour obtenir des informations démographiques, assignations de pièces, antécédents médicaux et chirurgicaux, ambulation fonctionnelle, alimentation et continence, historique des plaies, présence d’une perte non chirurgicale d’intégrité cutanée et toute intervention chirurgicale récente après octobre.

Étude de transport

Nous avons dépisté la colonisation par le SGA chez les patients et le personnel soignant avec des tâches directes. Nous avons défini un porteur comme un patient ou un agent de santé avec un SAG cultivé à partir d’un site non stérile et aucune preuve clinique d’infection au moment de la culture. nous avons nettoyé l’oropharynx et toutes les lésions cutanées, y compris la gastrostomie, la jéjunostomie, la trachéotomie et les cathéters centraux. Des spécimens du personnel de santé ont été prélevés sur l’oropharynx et des lésions sur la peau exposée, sur les mains ou le visage.

Caractérisation des isolats de GAS

Tous les échantillons ont été envoyés au SED Medical Laboratories au Nouveau Mexique pour la culture GAS. Les isolats GAS ont été analysés par PFGE au State Public Health Laboratory et ensuite envoyés au CDC pour des tests de sous-typage et de susceptibilité emm en utilisant des méthodes standard

Évaluation des pratiques de contrôle des infections

Pendant la première semaine de l’enquête, le personnel des CDC et NMDOH a observé des pratiques d’hygiène des mains, des équipements de protection individuelle, des changements de pansement sur les patients nécessitant une pression négative, une pression négative sur une plaie pour favoriser la guérison, des soins respiratoires Le personnel de la santé ayant des responsabilités directes en matière de soins aux patients a rempli un questionnaire sur les lieux de travail, les heures de travail et les responsabilités professionnelles. Le sondage comprenait des questions sur les changements récents. Nous avons obtenu des carnets de rendez-vous des patients et des assignations des patients et de leurs colocataires pendant la période de flambée. Pour le personnel de santé identifié comme porteur, nous avons examiné les affectations de personnel pendant la période de l’éclosion.

Analyses statistiques

Nous avons utilisé l’analyse de régression logistique pour identifier les facteurs de risque d’infection, vérifier les interactions et la colinéarité. Pour l’analyse multivariable, toutes les variables potentiellement associées au SGA infection en analyse univariable P & lt; ont été inclus dans notre modèle Nous avons considéré P & lt; être statistiquement significatif

RÉSULTATS

Description du LTACH

Le LTACH est un établissement à lit comprenant une unité de soins spéciaux et des unités médico-chirurgicales. Figure L’unité de soins spéciaux dispose de chambres individuelles avec des lits de soins intensifs. Les unités médicales / chirurgicales ont des chambres simples et doubles. était de jours Au moment de l’enquête, il y avait des patients dans le LTACH et du personnel avec des responsabilités directes de soins aux patients

Vue de la figure grandDownload slideLTACH descriptionFigure View largeDownload slideLTACH description

Epidémiologie descriptive

Onze cas confirmés et probables ont été identifiés entre octobre et février Tableau, Figure Le taux d’attaque était% Parmi les cas d’infection invasive à SGA,% de décès Les données de laboratoire de microbiologie n’ont identifié aucun cas de SAG supplémentaire au cours des mois précédents après avoir été admis ou transféré à l’établissement. Un patient était symptomatique au moment de la sortie du LTACH et avait des cultures subséquentes de sang et de plaies positives au GAZ correspondant à la souche épidémique. Tous les patients étaient localisés dans le cadre médical / chirurgical. unités

Tableau Présentation clinique et source du SGA Culture des cas Cas Classification des cas Présentation clinique Date de culture GAS Source de culture GAS Confirmé Infection de la plaie, thrombocytose // Fièvre sanguine confirmée, hypoxémie, altération de l’état mental // Fièvre sanguine confirmée // Fièvre sanguine probable, décharge de plaie, leucocytose // Débridement chirurgical Fièvre confirmée, anorexie, vomissements // Anorexie sanguine confirmée, frissons // Sang Probable plaie nécrotique // Débridement chirurgical Cellulite confirmée, altération de l’état mental // Hypotension confirmée par le sang, leucocytose //, // Sang , plaie Fièvre confirmée, nausée // Sang Probable Blessure érythème et écoulement // Affection des plaies Classification des cas Présentation clinique Date de la culture GAS Source de la culture GAS Confirmé Infection de la plaie, thrombocytose // Fièvre confirmée par le sang, hypoxémie, altération de l’état mental // Sang confirmé Fièvre // Sang Proba Fièvre, écoulement de la plaie, leucocytose // Débridement chirurgical Fièvre confirmée, anorexie, vomissements // Sang confirmé Anorexie, frissons // Sang Probable plaie nécrotique // Débridement chirurgical Confirmé Cellulite, altération de l’état mental // Hypotension confirmée par le sang, leucocytose //, // Sang, plaie Fièvre confirmée, nausée // Sang Probable érythème et écoulement de la plaie // Blessure Agrandir l’image

Figure Vue largeDownload slideDistribution des infections invasives à SGA par date de résultat de culture positive La case sans remplissage indique les cas confirmés; case with fill indique les cas probablesFigure View largeDownload slideDistribution des infections invasives au SGA par date de résultat de culture positive Case sans remplissage indique les cas confirmés; case avec remplissage indique les cas probables

Étude de cas-contrôle

En analyse univariée, les patients étaient plus susceptibles que les sujets témoins d’avoir eu un compagnon de chambre avec une infection par le SGA ou une colonisation et d’avoir reçu un traitement par pression négative pour les plaies. Tableau Tous les patients et les sujets témoins avaient au moins état médical; En cas d’analyse multivariée, le fait d’avoir uniquement un colocataire infecté ou colonisé par le GAS était significativement associé à un rapport de cotes chez le patient [OR ],; % intervalle de confiance [CI], –

Tableau Univarié Comparaison des caractéristiques démographiques et cliniques des cas et des contrôles Caractéristiques démographiques et cliniques Cas N = n% Contrôles N = n% Valeur p Âge ≥ ans Homme Indice de masse corporelle ≥ Décès durant l’admission Admis à l’unité de soins spéciaux Durée du séjour ≥ semaines Admis de la maison Colocation avec l’infection à GAS ou la colonisation & lt; Diarrhée associée au C difficile Problème de santé sous-jacent: Toute affection sous-jacente Diabète Insuffisance cardiaque congestive Maladie vasculaire périphérique Hypertension Insuffisance rénale chronique ou dialyse Malignité Nécessité d’un soutien ventilatoire Perte de l’intégrité de la peau: Nécessité d’un traitement par pression négative & lt; Cellulite Blessure non chirurgicale Caractéristiques démographiques et cliniques Cas N = n% Contrôles N = n% Valeur p Âge ≥ ans Homme Indice de masse corporelle ≥ Décès lors de l’admission Admis à l’unité de soins spéciaux Durée du séjour ≥ semaines Admis à la maison Colocation avec infection au GAS ou colonisation ; Diarrhée associée au C difficile Problème de santé sous-jacent: Toute affection sous-jacente Diabète Insuffisance cardiaque congestive Maladie vasculaire périphérique Hypertension Insuffisance rénale chronique ou dialyse Malignité Nécessité d’un soutien ventilatoire Perte de l’intégrité de la peau: Nécessité d’un traitement par pression négative & lt; Cellulite plaie non chirurgicale View Large

Tableau comparatif des interventions chirurgicales récentes chez les patients et les sujets témoins, octobre à février Type de chirurgie Patients N = n% Sujets de contrôle N = n% P Toute intervention chirurgicale Placement de ligne PICC Trachéotomie Placement de tube de gastrostomie percutanée Débridement de la plaie & lt; Type de chirurgie Patients N = n% Sujets de contrôle N = n% P Toute intervention chirurgicale Placement de ligne PICC Trachéotomie Placement de tube de gastrostomie percutanée Débridement de la plaie & lt; Voir grand

Étude de transport

Chez les patients, le GAS a été cultivé à partir de l’oropharynx n =, les plaies abdominales n =, les sites de gastrostomie n =, les décubitus du pied et de la cheville n =, et décubitus sacré n = Tous les porteurs de patients résidaient dans les unités médico-chirurgicales Chaque culture de SGA positive provenant du personnel soignant provenait de l’oropharynx Deux prestataires de soins de santé ayant des résultats de culture positifs au SGA travaillaient uniquement dans les unités médico-chirurgicales; le troisième agent de santé a également travaillé dans l’unité de soins spéciaux, mais a été colonisé avec une souche différente de la souche de l’épidémie

Caractérisation de la souche GAS

Les isolats de GAS de tous les patients, porteurs de patients et porteurs de personnel de santé étaient indiscernables par PFGE et étaient sous-type emm L’isolat GAS du troisième agent de santé produisait un profil PFGE non appariant et était sous-type emm Tous les isolats de cas disponibles pour la sensibilité aux antibiotiques les tests étaient sensibles aux macrolides et aux β-lactamines et résistants à la tétracycline

Observations de l’installation

Les personnels de santé ne pratiquaient pas systématiquement l’hygiène des mains à l’entrée et à la sortie des chambres. Bien que des désinfectants à base d’alcool soient disponibles à l’extérieur de chaque pièce, la plupart des chambres n’avaient pas d’évier séparé à l’extérieur des toilettes; Les employés du personnel de santé ne tenaient pas de champ stérile lorsqu’ils procédaient à des changements de pansement. Dans les chambres à occupation double, des stéthoscopes spécifiques aux patients étaient accrochés aux écrans de télévision afin qu’ils soient en contact. Les tableaux médicaux n’indiquaient pas clairement quand un patient recevait des précautions d’isolement, et les signes de précaution d’isolement n’étaient pas affichés uniformément. Les assignations des patients pour les cas traités variaient une fois la médiane, – pendant le mois de janvier et avant notre enquête À l’occasion, un patient sans infection par le GAZ a été placé dans une pièce avec un patient infecté par le SGA. Trois pour cent de ces patients sont ensuite devenus des cas; le quatrième est devenu un porteur. Aucun de ces patients n’est décédé. Des examens ont été administrés à% du personnel du programme LTACH. Pendant la période d’étude,% ont déclaré avoir mal à la gorge, fièvre, toux ou autres symptômes d’infection respiratoire; Seulement% du personnel symptomatique a déclaré prendre un congé de maladie. Un des travailleurs de la santé portant la souche de l’éclosion était en contact avec les patients mais n’était pas plus susceptible de prendre en charge les patients que les sujets témoins. % CI, -; le deuxième travailleur de la santé portant la souche de l’éclosion n’avait aucun contact avec le patient connu

Mesures de contrôle et interventions

Les mesures de lutte contre les éclosions comprenaient des cours sur le contrôle des infections et l’hygiène des mains pour le personnel de soins de santé avec contact direct avec les patients et des vérifications régulières pour assurer la conformité; renforcement des précautions standard; mise en œuvre rapide des précautions de contact après que les patients ont été identifiés en tant que patients atteints d’une infection par le SGA ou porteurs du SGA; utilisation d’un équipement patient dédié dans la mesure du possible ou nettoyage et désinfection adéquats entre les utilisations; surveillance active pendant des mois après le dernier cas identifié; et le traitement rapide des patients et du personnel de soins de santé identifiés comme des cas patients ou des transporteurs Une politique de bien-être des visiteurs a été mise en œuvre; Les visiteurs ayant des maux de gorge, de la fièvre ou de la toux avant de visiter ou avec des lésions cutanées ouvertes et ouvertes n’ont pas été autorisés à entrer dans le LTACH. Les mesures de contrôle incluaient également la suspension volontaire des nouvelles admissions pendant le mois de février. Les patients et les porteurs de cohortes recommandés dans les chambres à double occupation Cela n’a pas toujours été le cas Plusieurs patients ont déjà été inclus dans d’autres infections, par exemple Clostridium difficile ou infection due à des organismes multirésistants. Les patients infectés ou colonisés placés dans la même chambre à double occupation ne recevaient pas systématiquement un agent de santé désigné. Une cohorte appropriée a été instituée après une formation supplémentaire par le personnel CDC et NMDOH. Les porteurs ont été traités par antibiotique benzathine pénicilline G plus rifampine pendant plusieurs jours, clindamycine pendant plusieurs jours ou l’azithromycine pendant plusieurs jours pour l’éradication du SGA et une culture supplémentaire a été effectuée plusieurs semaines après l’achèvement du traitement Aucun transporteur n’est resté colonisé après une seule cure d’antibiotiques. entièrement mis en œuvre, aucun patient ou transporteur supplémentaire n’a été identifié

DISCUSSION

Une autre hypothèse est que la thérapie par pression négative pourrait entraîner une croissance préférentielle des organismes qui colonisent normalement la peau. Nous n’avons pas identifié l’équipement de thérapie par pression négative partagé entre les patients. Cependant, les données recueillies par la surveillance du noyau bactérien actif du CDC ont identifié l’emm comme le deuxième sous-type d’emm’s le plus commun au Nouveau-Mexique pendant . nous ne pouvons pas exclure la possibilité que GAS a été introduit dans le LTACH sur & gt; Bien que nous ne puissions déterminer si l’épidémie a été déclenchée par un agent de santé ou un patient infecté ou colonisé ou combien de temps le personnel de santé identifié comme porteur a été colonisé par le SGA, le personnel de santé a été colonisé par la souche épidémique. l’épidémie n’a pas pris fin tant que les pratiques de contrôle des infections n’ont pas été sensiblement améliorées; souligne l’importance de maintenir les pratiques standard de contrôle des infections. Ces mesures de contrôle comprennent un traitement opportun et approprié du personnel de santé identifié comme porteur lorsqu’une transmission continue dans un établissement. L’infection par le SGA dans les ESLD soutient l’hypothèse que le personnel soignant peut déclencher ou propager des poussées d’infection au SGA et que les pratiques suboptimales de contrôle des infections sont des facteurs importants Les patients infectés par le SGA étaient fréquemment déplacés d’une pièce à l’autre, facilitant ainsi la transmission dans l’ensemble de l’établissement. La colonisation par des agents pathogènes comprenant des micro-organismes multirésistants est fréquente chez les patients LTACH , les patients isolés et les patients cohortés. les chambres ne sont pas disponibles est logistiquement difficile Pour cette raison, des efforts devraient être faits pour concevoir des installations avec des chambres individuelles avec un accès facile aux éviers destinés au personnel et aux distributeurs de gel à base d’alcool, qui réduisent les infections associées aux contacts. transmission Les lacunes dans les pratiques de contrôle des infections observées dans cette épidémie, bien que répandues, ont probablement été sous-estimées; Au cours de l’enquête, le personnel était au courant de l’éclosion de l’infection par le SAP et de la surveillance continue. Plusieurs cas de LTACH se sont produits plusieurs semaines avant la reconnaissance de l’éclosion. En outre, les patients du LTACH présentent un risque accru d’infection invasive à SGA et d’autres infections en raison de la présence de pathologies chroniques sous-jacentes et d’une peau non intacte. Par conséquent, même un cas d’infection par le SGA devrait déclencher une investigation En résumé, nous décrivons une épidémie d’infection par le SGA avec une morbidité et une mortalité importantes. Des études futures peuvent aider à déterminer si les facteurs de risque d’infection et de colonisation incluent un traitement par pression négative. Une seule infection à SGA associée aux soins de santé devrait déclencher une enquête épidémiologique Les porteurs de SGA parmi les patients et le personnel doivent être identifiés et traités pour éviter toute transmission ultérieure Les LTACH sont un cadre unique, et davantage de recherches sont nécessaires sur la prévention des infections dans cette population de patients difficile. Nous remercions les collègues du ministère de la Santé du Nouveau-Mexique pour la santé publique; John Golobic et l’équipe de microbiologie des Laboratoires médicaux S E D, pour leurs travaux sur l’isolement du streptocoque du groupe A; Rey Griego, Crystal Marquez, et le personnel de la section de biologie moléculaire de la Division des laboratoires scientifiques pour l’exécution du PFGE; Dr Bernie Beall et son équipe au laboratoire de streptocoques du CDC, pour le sous-typage d’emm et les tests de résistance aux antibiotiques; Karrie-Ann Toews, pour avoir créé notre base de données Access; Nancy Mikkelsen et Jennifer Stephenson, pour leur aide dans la réponse à l’enquête. Les conclusions et conclusions de cette publication sont celles des auteurs et ne représentent pas nécessairement la position officielle des Centres de contrôle et de prévention des maladies. Soutien financier Ce travail a été soutenu par Direction des maladies respiratoires, Centres de prévention et de contrôle des maladies, Atlanta, Géorgie, et le Département de la santé du Nouveau-Mexique Conflits d’intérêts potentiels SS détient des participations dans Pfizer, Eli Lilly, Monsanto et Walgreens Tous les autres auteurs: no conflict |

Augmentation du taux de fractures osseuses chez les personnes infectées par le VIH dans l’étude sur le VIH chez les patients externes par rapport à la population générale des États-Unis, –