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La pharmacie n’a pas réussi à détecter une erreur de script fatale: coroner

Une pharmacie néo-zélandaise fait face à une enquête du ministère de la Santé après qu’un coroner a décidé qu’elle aurait dû reprendre une erreur de prescription médicale qui a entraîné la mort d’un patient.

L’homme de Dunedin Kenneth Douglas (72 ans) est décédé en 2012 d’une hémorragie gastro-intestinale due à la toxicité du méthotrexate, a déclaré un médecin légiste qui considérait sa mort comme “évitable”.

L’erreur initiale s’est produite lorsque le Dr Anne-Marie Tangney a tapé “trois par jour” plutôt que “trois par semaine” sur sa prescription de méthotrexate, selon l’Otago Daily Times.

Le coroner a déclaré qu’une enquête menée par Bernie McKone, membre du conseil d’administration du New Zealand College of Pharmacists, a révélé qu’il y avait huit opportunités dans le processus de distribution où l’erreur aurait pu être détectée.

La pharmacie “n’a pas fourni de manière adéquate ces contrôles. Si les pharmaciens et le personnel de la pharmacie l’avaient fait, la mort tragique de M. Douglas aurait pu être évitée », a déclaré le juge en chef CJ Devonport.

En conséquence, l’équipe de contrôle des médicaments du ministère de la Santé a été saisie pour examiner les procédures de distribution à la pharmacie.

À la suite de l’incident, le conseil de la pharmacie a nommé un conseiller pour conseiller et aider le pharmacien concerné et recueillir plus de renseignements sur la pratique de la personne.

Le pharmacien, qui n’était pas mentionné dans les résultats, a été jugé compétent après une année de mentorat.

M. Douglas a été retiré du médicament lorsque son foie a montré des effets indésirables, mais a été remis sur le médicament lorsque sa fonction hépatique était de retour à la normale.

Cependant, la dose a été réduite et il a fallu trois comprimés de 2,5 mg, au lieu du comprimé de 10 mg qu’il avait pris auparavant cérébral.