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Maladies rénales associées à l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine: épidémiologie, cours cliniques et prise en charge

Virus de l’immunodéficience humaine néphropathie associée au VIH HIVAN et autres lésions glomérulaires, par exemple, immunoglobulines Une néphropathie et une glomérulonéphrite à complexes immuns compliquent fréquemment l’infection par le VIH Ces maladies rénales se présentent généralement comme un syndrome néphrotique avec perte progressive de la fonction rénale et risque accru de mortalité. et l’épidémiologie de ces lésions rénales reste largement indéfinie; cependant, la plupart des études reconnaissent que la race noire est un facteur de risque majeur pour HIVAN. Des études observationnelles suggèrent que les médicaments antirétroviraux et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ont des effets bénéfiques sur le ralentissement de la progression rénale chez les patients VIHAN; Cependant, on sait peu de choses sur l’effet de ces thérapies sur d’autres lésions rénales. Les recherches futures devraient se concentrer sur une meilleure compréhension de la distribution et des déterminants de la néphropathie chez les patients infectés par le VIH ainsi que sur des études contrôlées.

Au cours de la dernière décennie, les patients infectés par le VIH ont développé une insuffisance rénale terminale ESRD et ont commencé à recevoir une dialyse à un taux qui augmentait de% par an , le US Renal Data Service a rapporté que les maladies rénales liées au VIH étaient la quatrième cause. de l ‘ESRD chez les hommes noirs âgés de – ans, avec & gt; ces patients rapportés à ce jour , la maladie rénale liée au VIH est devenue la troisième cause d’IRT dans ce groupe démographique Ces estimations du taux de morbidité associé à une maladie rénale dans la population infectée par le VIH, bien que probablement affectées par la sous-déclaration, ne pas prendre en compte la population encore plus importante de patients insuffisants rénaux précoces Cette population de patients atteints d’insuffisance rénale n’ayant pas encore commencé à recevoir de dialyse représente un groupe de patients encore plus important dont la taille n’a pas été estimée mais dont les taux de morbidité ont également augmenté. relation avec leur maladie rénaleLe pronostic pour les patients infectés par le VIH et l’IRT est faible, le taux de mortalité atteignant% à l’année après l’initiation de la dialyse Bien que ces études sont limitées par leur inclusion des patients qui ont été vus à l’époque. de la thérapie antirétrovirale hautement active HAART; les données actuelles du US Rénal Data Service démontrent un taux de mortalité qui continue d’être>% à l’année suivant le début de la dialyse Le taux d’incidence des patients infectés par le VIH et du SIDA continue d’augmenter chez les Noirs et chez les femmes hispaniques infectées par contact hétérosexuel Comme la population d’individus infectés par le VIH augmente en raison de nouveaux cas et d’une meilleure survie, un nombre accru de patients seront exposés à de nombreuses complications associées à leur infection VIH. Maladie Malgré l’effet bénéfique potentiel des médicaments antirétroviraux sur la survie des patients atteints d’insuffisance rénale , les projections estiment que l’augmentation exponentielle du nombre de patients vivant avec le SIDA se traduira par une augmentation similaire du nombre de patients avec l’infection par le VIH qui ont progressé vers ESRD

Lésions histologiques des maladies rénales liées au VIH

Bien que la lésion histologique la plus fréquente chez les patients infectés par le VIH soit la néphropathie associée au VIH, une glomérulopathie qui présente une glomérulosclérose segmentaire focale avec des signes d’effondrement, un spectre d’autres lésions histologiques est associé à l’infection VIH. La glomérulonéphrite membraneuse, l’amyloïdose, la glomérulonéphrite à complexes immuns et la néphropathie à IgA représentent jusqu’à un tiers des diagnostics dans les séries de patients ayant subi une biopsie rénale. Bien que la compréhension de l’épidémiologie et de l’évolution clinique de La néphropathie associée au VIH HIVAN a été établie, on sait peu sur les facteurs de risque et l’histoire naturelle de ces autres maladies rénales liées au VIH. Des précautions doivent être prises dans la recherche et la pratique clinique pour éviter les hypothèses d’homogénéité ou d’hétérogénéité de l’histoire naturelle. de ces lésions Cette revue se concentrera sur ce que je s connu sur l’épidémiologie et l’évolution clinique d’HIVAN

Présentation clinique et facteurs de risque pour HIVAN

L’HIVAN se présente habituellement sous la forme d’une protéinurie à plage néphrotique avec une perte progressive de la fonction rénale et un intervalle de & lt; du début à la fin de l’IRT Ces premières descriptions suggèrent que l’hypertension n’est pas une caractéristique fréquente L’échographie rénale révèle souvent de grands reins échogènes De nombreux rapports suggèrent que la race noire [-, -], le contexte haïtien , sexe masculin , consommation de drogues injectables [-,,,] et diminution du nombre de cellules CD sont des facteurs de risque de développement d’HIVAN L’interprétation de ces rapports est limitée par les effets inconnus du biais de sélection introduit par les méthodes. quels patients ont été identifiés pour inclusion Plusieurs études ont inclus seulement les patients qui ont été vus par des néphrologues lors des admissions à l’hôpital pour d’autres diagnostics [,,,,] D’autres études ont identifié les patients pour inclusion rétrospectivement par une revue des résultats des biopsies rénales et autopsies ou en passant en revue les codes de facturation fondés sur les diagnostics de sortie Ces méthodes peuvent choisir pour les patients qui présentent facilité, ceux qui ont un statut socioéconomique qui permet un meilleur accès aux soins de santé hospitaliers, ou ceux qui ont un cours de maladie atypique ou agressif et sont donc plus susceptibles d’être vus par un néphrologue et de subir une biopsie parce que ces études ne sont pas population, ils ne peuvent pas estimer la proportion de la population infectée par le VIH présentant un risque de néphropathie, ni quantifier précisément le risque dans des sous-populations spécifiques, par exemple, les Noirs ou les patients ayant des antécédents de toxicomanie. Les patients identifiés pour inclusion sur la base de leur biopsie rénale pour évaluation clinique Bien que cette méthode puisse également être affectée par un biais de sélection, il est à noter que cette étude démontre des associations qui contredisent les conclusions précédentes. Les patients inclus dans cette étude avait une maladie rénale avancée au moment de la biopsie, avec un taux sérique moyen de créatinine de mg / dL, – mg / dL Contrairement aux résultats d’études antérieures suggérant que les hommes sont préférentiellement affectés, un nombre important de patients étaient des femmes% Bien que% des patients soit noirs, une constatation confirmant la race comme facteur de risque, observation d’un petit nombre de les patients d’autres groupes raciaux ont suggéré que le diagnostic ne se limite pas à la population noire Les comportements à risque pour l’acquisition du VIH ne se limitaient pas à l’injection de drogues, comme décrit précédemment [-,,,], mais incluaient des patients ayant des antécédents homosexuels, contact bisexuel et hétérosexuel Enfin, bien que le nombre moyen de cellules CD pour tous les patients était de cellules / mm,% de patients avaient un nombre de cellules CD de & gt; cellules / mm au moment du diagnostic Bien que cette étude fournisse un aperçu des déterminants de l’HIVAN, elle n’a pas examiné l’association entre le taux d’ARN VIH et la présence du VIH. Ces résultats, l’évolution clinique et les déterminants de HIVAN semblent plus hétérogènes que ce qui est décrit initialement, chez les femmes et les hommes et chez les patients présentant divers modes d’infection. En raison du risque de biais introduit par la sélection des patients, aucune conclusion définitive sur le risque relatif de néphropathie en relation avec le sexe, le mode d’infection ou le Les autres déterminants cliniques de la maladie peuvent être établis sur la base des résultats de nombreuses études actuelles. L’étude d’un grand échantillon basé sur la population est nécessaire pour quantifier précisément le risque dans des sous-groupes spécifiques, par exemple les femmes ou les Noirs et pour vérifier ces résultats. de la maladie

Taux de progression de la maladie rénale

Similaire à la preuve contradictoire qui définit les facteurs de risque de maladie, il existe un désaccord entre les études concernant la description de l’histoire naturelle de la néphropathie. Les séries de cas publiées au cours des années où HIVAN a été décrit démontrent une exigence presque universelle de dialyse dans la & lt; année de diagnostic [, -] L’intervalle entre le diagnostic de la maladie et la progression de l’IRT a augmenté à une médiane de mois et mois dans des études ultérieures. Les raisons de la baisse du taux de progression ne sont pas claires et peuvent refléter soit un diagnostic plus précoce, des progrès dans les soins des patients infectés par le VIH, ou des différences de conformité ou de Accès aux soins parmi les populations étudiées Pour comprendre pourquoi le délai de progression a augmenté au cours des dernières années, les facteurs cliniques qui influent sur la progression de la maladie et le rôle thérapeutique potentiel des médicaments antirétroviraux doivent être explorés.

Facteurs cliniques qui influent sur la progression de la maladie

Le nombre de cellules CD lors de la présentation semble être associé au diagnostic d’HIVAN et à l’agressivité avec laquelle il progresse vers l’IRT Une série de cas de patients avec HIVAN a révélé que chaque patient avait un nombre de cellules CD de & lt; / mm au moment de diagnostic dans un groupe de patients présentant une insuffisance rénale modérément avancée au moment de la biopsie Sérum médian de la créatinine, mg / dL Cette observation peut être interprétée comme une néphropathie tardive ou peut indiquer que les patients atteints de des CD plus faibles manifestent une évolution plus agressive de la maladie et peuvent nécessiter une biopsie rénale pour la prise en charge clinique de leur maladie. Soutenir cette dernière hypothèse est une analyse récente de l’étude interinstitutions sur la cohorte VIH des femmes , une étude longitudinale du spectre. des manifestations cliniques de l’infection par le VIH chez les femmes L’étude interinstitutions sur la coagulation du VIH chez les femmes s’est inscrite & gt; Dans cette étude basée sur la population, les prédicteurs de la progression de l’insuffisance rénale chez les femmes présentant une protéinurie comprenaient un nombre absolu de cellules CD chez les femmes qui présentaient une insuffisance rénale. ⩽ cellules / μL hazard ratio,; P = et un taux de risque détectable d’ARN du VIH; P = Bien que cette étude était limitée par son incapacité à définir les lésions histologiques et pourrait avoir inclus des femmes avec des maladies rénales liées au VIH autres que HIVAN, elle soutient la pathobiologie que les marqueurs de la réplication virale et le statut immunitaire peuvent avoir un impact sur le progression de la néphropathie En outre, il suggère que ces relations peuvent exister dans l’ensemble des maladies rénales liées au VIH, pour lesquelles peu de données cliniques existent

Traitement

Dans un cas, l’amélioration de la fonction rénale était si spectaculaire chez un patient ayant une infection à VIH confirmée par une biopsie que le patient était atteint d’une maladie rénale. a pu interrompre la dialyse peu après le début du traitement antirétroviral triple Bien que l’on connaisse mal l’histoire naturelle des maladies rénales liées au VIH autres que l’HIVAN, des résultats similaires ont été observés chez les patients atteints de néphropathie membraneuse. ont rapporté une réduction spectaculaire de la protéinurie après le début d’une association de médicaments antirétroviraux contenant un inhibiteur de la protéase Le rôle thérapeutique des antirétroviraux chez les patients atteints de maladies rénales liées au VIH autres que le VIHAN n’a pas encore été défini. biais introduit par l’indication de limite de traitement les conclusions qui peuvent être tirées de ces études Bien que ces rapports ne permettent pas de déterminer si cet avantage est lié à l’utilisation de médicaments spécifiques, comme les inhibiteurs de protéase ou la suppression efficace de la réplication virale par HAART, le bénéfice démontré du traitement est Actuellement la stratégie de traitement la plus efficace Ce bénéfice est cohérent avec l’hypothèse que le VIHAN chez l’homme implique un effet direct de l’expression du VIH dans les cellules rénales Une étude plus poussée de ces stratégies de traitement semble prometteuse. Chez les patients infectés par le VIH et la prednisone [,,,] Bien que le traitement par la prednisone ait uniformément amélioré la fonction rénale, des rechutes de la fonction rénale sont survenues, nécessitant un traitement répété, et le risque d’infections opportunistes a augmenté Angiotensin -conversion des inhibiteurs de l’enzyme Enfin, l’observation Une étude de cohorte prospective de Burns et al a examiné l’effet de l’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, le fosinopril, sur la progression de l’HIVAN. Cette étude a également montré un effet bénéfique des inhibiteurs de l’angiotensine. ont comparé l’évolution clinique des patients avec HIVAN qui ont accepté de prendre le fosinopril avec celle des patients qui ont refusé le traitement. Sept des patients de la cohorte prenaient un seul inhibiteur nucléosidique de la reverse-transcriptase, la zidovudine, la didanosine ou la zalcitabine. recevaient du fosinopril sont restés stables pendant la période de suivi de – semaine, alors que les niveaux de créatinine des patients qui ne prenaient pas de fosinopril ont augmenté de mg / dL à mg / dL Ces résultats, cependant, ne contrôlent pas pour le bénéfice vu chez les patients prenaient des médicaments antirétroviraux Bien que l’on ignore comment les agents antirétroviraux ont contribué au bénéfice apparent des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, ces résultats sont cohérents avec ceux de Kimmel et al et justifient une étude plus approfondie. Évaluation et traitement des patients infectés par le VIH présentant une dysfonction rénaleMême chez les patients ayant une fonction rénale normale, la présence de protéinurie indique une maladie glomérulaire précoce. Il existe des lignes directrices de pratique clinique concernant l’évaluation du patient infecté par le VIH présentant un dysfonctionnement rénal, il serait approprié de dépister la protéinurie chez les patients via une analyse d’urine réalisée lors de leur visite clinique initiale. Examens de suivi des individus dans les groupes à haut risque Si une protéinurie est présente, une évaluation supplémentaire utilisant une collecte d’urine pour quantifier la quantité de protéine excrétée quotidiennement serait justifiée. En outre, parce qu’ils sont également associés à une insuffisance rénale secondaire. la maladie, des études sérologiques pour évaluer la présence d’une infection chronique à l’hépatite B, L’hépatite C et la syphilis doivent également être réalisées. Étant donné que de tels marqueurs cliniques comme le nombre de cellules CD, le taux d’ARN VIH et le degré de protéinurie ne permettent pas de prédire le diagnostic histologique chez le patient infecté par le VIH , une biopsie rénale est souvent nécessaire. Les indications de la biopsie doivent inclure celles utilisées dans d’autres maladies rénales, y compris la protéinurie néphrotique et la perte progressive de la fonction rénale dans les contextes cliniques où la connaissance du diagnostic histologique changerait la thérapie clinique. Sur la base des données observationnelles actuelles, l’utilisation de HAART et d’angiotensine inhibiteurs de l’enzyme de conversion semble bénéficier au patient atteint d’une maladie rénale liée au VIH en ralentissant la progression du déclin de la fonction rénale et en diminuant le taux de protéinurie Comme l’utilisation de prednisone est associée à un risque accru de complications infectieuses, son utilisation devrait être donné seulement après que ces autres mesures ne parviennent pas à stabiliser les fonctions rénales sur

Résumé

L’épidémiologie clinique et l’évolution de l’HIVAN n’ont pas été entièrement décrites. Les limitations dues à la conception de l’étude ont clairement affecté les conclusions qui peuvent être tirées des analyses disponibles Bien qu’il existe une lacune dans notre compréhension de la distribution et des déterminants du VIHAN, les autres lésions histologiques compliquant l’infection par le VIH, comme la néphropathie à IgA et la glomérulonéphrite à complexes immuns. Une meilleure compréhension des facteurs de risque, du mécanisme et des facteurs de modification clinique des maladies rénales liées au VIH est essentielle. l’utilisation accrue de la biopsie rénale pour définir les lésions histologiques rénales et la mise à l’essai contrôlée et prospective des stratégies de traitement permettront de réduire considérablement la morbidité et la mortalité associées aux complications rénales de l’infection à VIH