Home >> Stenotrophomonas maltophilia: évolution du spectre d’un pathogène bactérien grave chez des patients atteints de cancer

Stenotrophomonas maltophilia: évolution du spectre d’un pathogène bactérien grave chez des patients atteints de cancer

Sténotrophomonas maltophilia colonisation / infection chez les patients atteints de cancer a augmenté de manière significative au cours des dernières décennies Les patients présentant une neutropénie prolongée, l’exposition à des antibiotiques à large spectre et ceux nécessitant une ventilation mécanique présentent un risque plus élevé d’infection. Récemment, ces infections sont documentées chez des patients sans facteurs de risque traditionnels. Le spectre d’infection comprend la bactériémie, l’infection liée au cathéter, la pneumonie, l’infection compliquée des voies biliaires et urinaires, et la peau et la peau. infection par la structure Le triméthoprime-sulfaméthoxazole est l’agent thérapeutique de choix, mais la résistance est de plus en plus souvent signalée. La sensibilité à d’autres agents est imprévisible Une thérapie combinée et des voies alternatives d’administration de médicaments, comme l’aminoside aérosol, pourraient être nécessaires. Les agents qui améliorent la perméabilité de la membrane externe et les inhibiteurs de la β-lactamase à large spectre peuvent avoir un impact favorable sur les infections à S. maltophilia multirésistantes et difficiles à traiter.

Les patients atteints de cancer, en particulier ceux qui présentent une neutropénie profonde et prolongée, continuent de présenter un risque d’infection grave Dans la plupart des centres anticancéreux, les bactéries gram-positives sont isolées plus fréquemment que les bacilles gram-négatifs GMB . En outre, un nombre important de cas de bactériémie à S maltophilia chez les patients cancéreux sont associés à une charge bactérienne élevée , ce qui augmente la fréquence des infections gram- négatives. peut représenter une gravité croissante de l’infection Cette revue se concentrera sur l’émergence de S maltophilia en tant que pathogène grave chez les patients atteints de cancer

Facteurs de risque et épidémiologie

Depuis la s, S maltophilia a été de plus en plus isolé des immunodéprimés ainsi que des patients immunocompétents La plupart des infections se produisent après un séjour prolongé dans les unités de soins intensifs; suite prolongée & gt; ventilation mécanique de jour ; chez les patients avec trachéotomie ; et chez les patients exposés à des agents antimicrobiens à large spectre, tels que les carbapénèmes, les céphalosporines à spectre étendu et les fluoroquinolones [,,] Ces organismes sont intrinsèquement résistants aux carbapénèmes, et l’exposition à ces agents peut perpétuer la prolifération et faciliter la surinfection ultérieure. que d’autres agents Les facteurs de risque supplémentaires comprennent la neutropénie induite par la chimiothérapie, le nombre absolu de neutrophiles, & lt; cellules / μL; leucémie ou lymphome réfractaire ; lésions de la muqueuse intestinale après une chimiothérapie, une radiothérapie ou une réaction du greffon contre l’hôte ; et diarrhée Une infection persistante ou récidivante a été associée à des corps étrangers infectés L’infection du tractus urinaire ou hépatobiliaire est observée chez certains groupes de patients, y compris ceux présentant une obstruction due à la masse tumorale, ceux ayant souffert de fibrose ou chirurgie, ceux avec d’autres anomalies structurelles, et ceux qui ont subi l’instrumentation S infection à maltophilia est observée chez les patients cancéreux qui n’ont pas les facteurs de risque susmentionnés, et certaines de ces infections sont acquises dans la communauté Les études menées au MD Anderson Cancer Center de Houston ont clairement démontré la fréquence croissante du tableau d’infection à S. maltophilia [,,,] Ces études ont été menées – et documentent une augmentation de la proportion de S maltophilia de% de tous les GNB isolés à Pendant cette période, la maltophilie S est passée du neuvième isolat Gram négatif le plus commun. à la cinquième plus commune d’autres institutions ont également signalé une augmentation de l’infection à S maltophilia chez les patients atteints de cancer

Tableau View largeTélécharger des bacilles de Gram négatif isolés chez des patients cancéreux au MDACC pendant les périodes d’enquête, -, documentant les taux d’isolement croissants de Stenotrophomonas maltophiliaTable View largeTélécharger slideHorragies de Gram négatif isolées de patients atteints de cancer au MDACC durant les périodes d’enquête, -, documentant les taux d’isolement croissants De plus, dans notre institution, la bactériémie à Gram négatif modérée à élevée variait de% à% en . Une augmentation significative du pourcentage d’infection par la maltophilie S modérée à élevée est survenue, contrairement à légère diminution en% de l’infection similaire due à Pseudomonas aeruginosa La charge bactérienne accrue associée à la bactériémie à S. maltophilia peut refléter une augmentation de la gravité de ces infections

Tableau View largeTableau de téléchargementCharte bactérienne chez les bacilles à Gram négatif isolés chez les patients cancéreux au MDACC, -, documentant une association accrue de Stenotrophomonas maltophilia avec une bactériémie modérée à élevéeTable View largeTableau de chargementCharte bactérienne chez les bacilles à Gram négatif isolée de patients atteints de cancer à MDACC, -, documentant une association accrue de Stenotrophomonas maltophilia avec une bactériémie de modérée à élevéeRécupération de S maltophilia n’indique pas toujours la présence d’une infection La colonisation cutanée et gastro-intestinale est une source importante d’infection à S maltophilia Une colonisation intestinale peut survenir après une prophylaxie par fluoroquinolone. une étude de surveillance, la colonisation de S maltophilia a été identifiée en% des patients neutropéniques hospitalisés Cependant, aucun de ces patients n’a développé une infection invasive de Stenotrophomonas pendant une période de suivi de mois S une colonisation des voies respiratoires maltophiles peut survenir dans la situation suivante s: séjour prolongé dans des unités de soins intensifs; exposition prolongée aux antibiotiques, y compris les céphalosporines de quatrième génération et les carbapénèmes; et chez les patients avec trachéotomie Chez les patients qui développent S pneumonia pneumoniae, la colonisation des voies respiratoires précède souvent l’infection

Manifestations cliniques

Bien que l’épidémiologie de S maltophilia semble changer, la majorité des infections sont toujours rencontrées chez les patients présentant des facteurs de risque comme indiqué ci-dessus. Les caractéristiques saillantes des infections à S maltophilia sont décrites dans le tableau et sont discutées ci-dessous

Tableau View largeTélécharger les manifestations cliniques et les sites communs d’infection associés à Stenotrophomonas maltophilia chez les patients atteints de cancerTable View largeTélécharger slideClinical manifestations et sites communs d’infection associés à Stenotrophomonas maltophilia chez les patients atteints de cancer

Bactériémie liée au cathéter

La plupart des bactériémies à maltophilie chez les patients cancéreux sont associées à des dispositifs intravasculaires intravasculaires infectés Ces infections peuvent être observées chez des patients sans facteurs de risque traditionnels Les infections polymicrobiennes sont courantes dans ce contexte Maltophilie liée au cathéter La bactériémie réagit bien à l’ablation du cathéter infecté et à l’antibiothérapie appropriée Chez près d’un tiers des patients, l’infection peut rechuter après une latence prolongée La récidive peut être significativement réduite au début du traitement. h enlèvement du cathéter

Bactériémie non liée au cathéter

La bactériémie de maltophilie non-CR S est une infection grave et est associée à un taux élevé d’échec de traitement et de décès associés à l’infection Les patients ont souvent un & gt; neutropénie jours, et, dans la plupart des patients & gt;%, le site principal de l’infection est la pneumonie ou les tissus mous Ces infections se produisent chez les patients après une hospitalisation prolongée & gt; semaines, souvent tout en recevant un traitement antinéoplasique et l’antibiothérapie à large spectre [,,] Les indicateurs de mauvais résultats chez les patients atteints de cancer avec S maltophilie non liée au cathéter bactériémie comprennent prolongé & gt; neutropénie, pneumonie bactériémique, syndrome de choc, thrombocytopénie et traitement antimicrobien initial inapproprié [,,] Chez les patients neutropéniques, une bactériémie à S multitophilia à souche multiple peut survenir Les souches distinctes génétiquement et morphologiquement peuvent présenter différents profils de virulence et de sensibilité aux antimicrobiens. avoir un impact sur le choix et le résultat de la thérapie syndrome de sepsis maltophilia a également été noté chez les patients ayant un & gt sévère et prolongée; semaines mucite et / ou gingivite nécrosante qui présente une douleur insensible à l’analgésique narcotique, une ulcération buccale extensive et / ou une nécrose, une hémorragie et une formation pseudomembranaire La viridans streptococcique est une complication bien connue dans ce groupe S maltophilie doit également être envisagée lors du démarrage d’un traitement empirique chez des patients neutropéniques fébriles présentant une mucite intestinale étendue.

Endocardite

L’endocardite due à S maltophilia est rare chez les patients cancéreux La plupart des patients qui développent une endocardite présentent un facteur de risque identifiable, comme un remplacement récent de la valvule cardiaque, une intervention chirurgicale pour corriger une cardiopathie congénitale et des antécédents d’utilisation de drogues injectables une cause rare de S maltophilia endocarditis La valve aortique est un site commun pour l’infection valvulaire native Plus de% des patients souffrant d’endocardite développent des complications telles que l’embolie septique et l’abcès myocardique L’élimination précoce de la valve cardiaque prothétique infectée est critique. La maltophilie endocardite doit être suspectée chez les patients neutropéniques présentant une fièvre et une bactériémie à S de type maltophile persistante ou récurrente chez les patients neutropéniques fébriles recevant des antibiotiques à large spectre, une endocardite à culture négative peut survenir et un traitement antimicrobien pour l’infection à S maltophilia devrait être considérée

Infection cutanée et cutanée

Les patients neutropéniques atteints de leucémie peuvent développer une infection cutanée hématogène S maltophilie Les lésions sont localisées ou impliquent divers sites corporels, y compris les extrémités Initialement, les lésions sont ténues et de forme annulaire, avec un centre violacé Le centre violacé subit ensuite une nécrose. les lésions ressemblent à ecthyma gangrenosumAutres conditions qui ressemblent à une infection cutanée maltophilie S comprennent pyoderma gangrenosum, leucémie cutanée, vascularite, et les infections disséminées causées par Pseudomonas espèces, espèces Fusarium, Candida espèces et mycobactéries à croissance rapide Nous suggérons une biopsie diagnostique précoce de la peau, même chez les patients connus S maltophilie, car de multiples infections opportunistes peuvent coexister, en particulier chez les patients atteints de cancer et de neutropénie sévère et prolongée, et chez les receveurs de greffe de cellules souches traités par des corticostéroïdes à forte dose. Chez les patients atteints de maltophilie, une atteinte des tissus profondspyomyosite doit être considérée Les patients atteints de pyomyosite nécessitent un débridement chirurgical en plus de la thérapie antimicrobienne

Infection pulmonaire

La pneumonie à S maltophilie est plus fréquente chez les patients cancéreux nécessitant une ventilation mécanique prolongée. Elle est également observée chez les patients atteints de leucémie, pour la plupart neutropéniques en cas de pneumonie. L’infection est souvent précédée d’une colonisation des voies respiratoires par S maltophilia L’infection s’accompagne souvent d’un manque de réponse inflammatoire aiguë. La nécrose pulmonaire focale et l’hémorragie sont des caractéristiques histologiques fréquentes de la maltophilie. La consolidation lobaire ou lobaire est fréquente, alors que les épanchements pleuraux sont rares et les lésions cavitaires rarement observées. chez les patients immunodéprimés atteints de cancer doivent être interprétés avec prudence, car d’autres bactéries – y compris les espèces Nocardia, les champignons opportunistes et la pneumonite virale – peuvent coexister chez les patients atteints de S pneumopathie post-virale due à NF-GNB, comme les espèces Pseudomonas. décrit chez les patients atteints de cancer, S maltophilia sup Les patients gravement immunodéprimés ayant une neutropénie prolongée ou des greffés de cellules souches présentant une maladie du greffon contre l’hôte peuvent être infectés Nous recommandons, pour les patients à haut risque atteints d’un cancer qui présentent une infection pulmonaire secondaire postvirale, de ne pas utiliser Pseudomonas NF-. GNB être considéré lors de la sélection de la thérapie empirique Necrotizing S maltophilie pneumonie est une complication grave, et malgré un traitement approprié, de nombreux patients peuvent mourir en raison de l’infection progressive ou hémorragie pulmonaire Les décès associés à l’infection chez les patients atteints de cancer. Les patients atteints de pneumonie bactériémique, de neutropénie réfractaire, de syndrome septique et de traitement antimicrobien retardé approprié ont une plus grande probabilité de résultats médiocres. La présence d’un cancer du poumon obstructif crée un milieu pour divers pathogènes, y compris la maltophilie, particulièrement chez ces patients. avec une neutropénie induite par la chimiothérapie ou une exposition à un anti-spectre à large spectre. biotics La présence d’obstruction bronchique est un autre indicateur de mauvais pronostic Récemment, nous avons rapporté S pneumopathie maltophile chez les patients cancéreux qui ne présentaient aucun facteur de risque traditionnel Le spectre de la maladie était significativement différent chez ces patients. ont eu une malignité hématologique ou ont eu une pneumonie nosocomiale. La pneumonie bactériémique était également moins fréquente chez ces patients que chez les patients cancéreux présentant des facteurs de risque traditionnels de S pneumopathie . Près d’un tiers des patients atteints de maltophilie Cependant, parmi les patients hospitalisés, près de% restaient en unité de soins critiques et la durée du séjour en unité de soins intensifs était comparable à celle des patients atteints de S pneumonie à maltophilie avec des facteurs de risque traditionnels. Le résultat global était similaire dans les deux groupes, et seulement rester dans l’unité critique prédit mauvais résultat

Méningite

Comme les autres infections urinaires ou biliaires spécifiques au site chez les patients immunodéprimés atteints d’un cancer, l’histoire récente de l’instrumentation est souvent présente. La méningite bactérienne à Gram négatif est une complication connue après les procédures neurochirurgicales chez les patients atteints de carcinose ne répondent pas à l’antibiothérapie empirique à large spectre, la maltophilie méningée S peut être envisagée chez les patients ayant récemment subi une intervention neurochirurgicale

Considérations de traitement

Les mécanismes de résistance au TMP-SMX ne sont pas bien connus. La résistance induite par le plasmide due à la présence du gène sulI a été décrite pour les clones qui présentaient des CMI élevées pour le TMP-SMX. SMX L’imperméabilité de la membrane externe rend S maltophilia intrinsèquement moins sensible aux antibiotiques β-lactamines; % d’antimicrobiens β-lactamines pénètrent dans Stenotrophomonas Plusieurs β-lactamines ont une activité variable% -% contre S maltophilia, y compris les céphalosporines ceftazidime et céfépime et les agents combinés inhibiteurs β-lactam / β-lactamase, tels que ticarcilline-clavulanate et pipéracilline-tazobactam L’addition d’aztréonam au ticarcilline-clavulanate augmente l’activité in vitro comparée au ticarcilline-clavulanate seul La résistance au β-lactamase est due aux β-lactamases inductibles de type L et L La β-lactamase est capable d’hydrolyser presque toutes les classes de β-lactamines et n’est pas inhibée par l’acide clavulanique. Elle n’hydrolyse cependant pas l’aztréonam En revanche, la sérine-β-lactamase de type L hydrolyse l’aztréonam et est inhibée par l’acide clavulanique et autres génital. Inhibiteurs de la β-lactamase Les aminoglycosides ont une faible activité contre S maltophilia Plusieurs mécanismes de résistance aux aminoglycosides ont été décrits, y compris la membrane externe Les mécanismes de pompage de la multidrogue ont été identifiés comme un mécanisme de résistance important parmi les isolats de S maltophilia Une nouvelle pompe d’efflux multidrogue, SmeDEF, a récemment été clonée et caractérisée Elle est exprimée en ~% d’isolats et entraîne une augmentation des CMI de plusieurs agents antimicrobiens, soit la tétracycline, l’érythromycine, le cloramphénicol, la norfloxacine et l’ofloxacine Les quinolones ont une activité in vitro variable contre S maltophilia et des quinolones plus récentes, comme la moxifloxacine, sont supérieures aux plus anciennes, comme l’ofloxacine et la ciprofloxacine La résistance mutationnelle aux quinolones est soit une mutation du site cible dans l’ADN gyrase soit une dérépression des pompes d’efflux de membrane externe Minocycline et la nouvelle glycérine tigécycline sont actives contre S maltophilia, et des taux de sensibilité de>% à la tigécycline ont été récemment rapportés L’expérience clinique avec L’agent est rare La colistine et la polymyxine B ont une activité in vitro contre la plupart des isolats cliniques d’espèces MDR Pseudomonas, alors que ces agents présentent une activité limitée contre la plupart des isolats de S. maltophilia Le chloramphénécol peut aussi être actif contre certains isolats de S. maltophilia. [Synergie ou amélioration de la destruction des bactéries a été démontrée pour des combinaisons telles que la colistine plus rifampicine, la colistine plus TMP-SMX, et les quinolones plus β-lactamines Certaines études ont également démontré une synergie entre TMP-SMX et ticarcilline-clavulanate Ces données suggèrent que l’antibiothérapie combinée pour l’infection à S. maltophilia peut être supérieure à la monothérapie. Les tests de sensibilité in vitro pour la maltophilie S. restent problématiques L’exactitude des diverses méthodes et la corrélation entre les différentes méthodes et résultats ont été remises en question , avec des divergences signalées entre v arious méthodes Interprétation des résultats in vitro après h d’incubation, au lieu de – h, a également été recommandé Cela souligne la nécessité de développer des méthodes plus fiables et précises pour les tests in vitroTMP-SMX est toujours considéré comme Certains auteurs ont même recommandé la désensibilisation chez les patients atteints d’une infection à S. maltophilia et intolérants aux sulfamides La dose de TMP-SMX est similaire à celle utilisée pour le traitement de l’infection à S. maltophilia. Pneumonie à Pneumocystis jiroveci ⩾ mg / kg / jour, en particulier chez les patients ayant une infection disséminée Des agents alternatifs, tels que β-lactamines ticarcilline-clavulanate et ceftazidime, fluoroquinolones ciprofloxacine, minocycline et chloramphénécol, ont été utilisés avec un succès variable et le plus souvent schémas de combinaison Les fluoroquinolones plus récentes, telles que la moxifloxacine, semblent être plus actives que les agents plus anciens, tels que le ciprofl. l’oxacine, car ils inhibent de nombreuses souches résistantes à la ciprofloxacine Cette activité différentielle pourrait être cliniquement importante, car près de la moitié des isolats sanguins de S maltophilia provenant de patients neutropéniques , et une proportion substantielle d’isolats prélevés dans les échantillons des voies respiratoires inférieures sont résistants à la ciprofloxacine Bien que les données cliniques soient rares et que l’émergence de la résistance aux quinolones soit préoccupante, nous considérons la moxifloxacine comme la quinolone préférée, et nous recommandons son utilisation en association avec d’autres agents auxquels les microorganismes sont sensibles, en particulier chez les patients intolérants aux TMP-SMX

Tableau View largeTélécharger slideIn vitro activité des agents antimicrobiens contre Stenotrophomonas maltophilia isolé chez les patients atteints de cancerTable View largeTélécharger in vitro activité des agents antimicrobiens contre Stenotrophomonas maltophilia isolé chez les patients atteints de cancerLe rôle de la thérapie de combinaison reste peu clair Plusieurs auteurs préfèrent des schémas de combinaison pour le traitement des infection à maltophilie, en particulier chez les individus immunodéprimés en raison du mode d’action bactériostatique de la plupart des agents et du potentiel de développement d’une résistance en monothérapie Les stratégies de traitement de secours de l’infection à MDR P aeruginosa comprennent des agents combinant individuellement une activité limitée contre l’organisme. -] Des stratégies similaires pourraient être utiles pour le traitement de l’infection à S. maltophilia L’efficacité de diverses combinaisons – telles que les quinolones, les β-lactamines, les aminoglycosides et les glycycyclines – entre elles ou avec le TMP-SMX est inconnue et nécessite évaluation clinique En outre, il a été démontré que l’aztréonam est un inhibiteur efficace des β-lactamases pour les métallo-β-lactamases dérivées de P aeruginosa La capacité des aztréonam à préserver l’activité des β-lactamines comme le ticarcilline-clavulanate et la ceftazidime doit être étudiée, Dans notre établissement, l’efficacité de l’association aminoglycoside inhalée + antibiothérapie systémique chez les patients atteints de cancer et souffrant de pneumonie sous ventilation assistée par le GNB semble prometteuse et tolérée sans événement indésirable grave Considérations thérapeutiques futures aider à surmonter la résistance aux antibiotiques comprennent des inhibiteurs de β-lactamases bactériennes Clavulanate en combinaison avec la ticarcilline est une combinaison efficace contre les espèces de Pseudomonas; cependant, sa capacité à inhiber la β-lactamase chromosomique de plus en plus réfractaire produite par MDR-NF-GNB est limitée. Des agents expérimentaux, par exemple, BRL et des inhibiteurs à large spectre, tels que céphèmes, sulfones et oxapénèmes, peuvent inhiber efficacement les β-lactamases. Les peptides recombinants augmentent la perméabilité de la membrane externe du lysozyme et de certains agents antimicrobiens Ces peptides hybrides recombinants peuvent abroger le mécanisme central de la perméabilité de la membrane externe. Les résultats de la vaccination orale et nasale contre les espèces Pseudomonas et Burkholderia semblent prometteurs La vaccination peut être une approche alternative pour réduire la colonisation et l’infection due à l’infection à Stenotrophomonas Une autre approche intéressante pour promouvoir l’hôte est immunisé les défenses contre l’infection bactérienne gram-négative comprennent des peptides antimicrobiens recombinants qui constituent une réponse immunitaire innée acellulaire importante. Les ß-défensines sont bactéricides contre la plupart des souches associées aux maladies des bactéries Gram-négatives et Gram-positives; cependant, ces agents doivent probablement être administrés par voie intranasale ou par voie aérosol, car la présence de sérum humain neutralise leur effet microbicide D’autres recherches sont nécessaires pour évaluer les implications cliniques de ces nouvelles interventions thérapeutiques. Il a été démontré que la maltophilie augmente la réponse inflammatoire locale. Le TNF-α dérivé des macrophages joue un rôle central dans la promotion de cette réponse immunostimulante La neutralisation ciblée des cytokines ou la suppression focale et transitoire du TNF-α peuvent constituer des alternatives importantes pour la modification de la maladie dans les voies respiratoires. voies respiratoires

Résumé

S maltophilie est associée à un large spectre de maladies et une morbidité / mortalité importante chez les patients immunodéprimés atteints de cancer La pression de sélection créée par l’exposition à des agents à large spectre, en particulier les carbapénèmes, est un facteur de risque important. chez les patients cancéreux qui ne présentent pas de facteurs de risque traditionnels La résistance aux antimicrobiens est en augmentation Les sites cibles les plus récents sont identifiés comme notre compréhension des mécanismes complexes de la pharmacorésistance et de la réponse immunitaire / inflammatoire des hôtes [,, ]

Remerciements

Nous sommes reconnaissants au Dr Donald Armstrong, membre émérite du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, et au Dr Gerald P Bodey, professeur émérite du MD Anderson Cancer Centre, pour leurs conseils et leurs conseils sur l’infection chez les patients immunodéprimés atteints de cancer. National Institutes of HealthConflits d’intérêts potentielsTous les auteurs: no conficts